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          22399 Hamburg  
         
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- Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf
  der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

  -Bestellt am (*) /erhalten am (*)  ________________


  -Name des/der Verbraucher(s)  __________________________________________________________


  -Anschrift des/der Verbraucher(s)  _______________________________________________________


                                                   ________________________________________________________

 
 - Unterschrift des/der Verbraucher(s) ______________________________________________________
    (nur bei Mitteilung auf Papier) 


  - Datum  ______________________

   (*) Unzutreffendes streichen.
 

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